| 4 | Obere Atemwege |
| 4.1 | Aufbau der oberen Atemwege |
| 4.2 | Funktion der Nase |
| 4.3 | Übererregbarkeit der Nasenschleimhaut |
| 4.4 | Heuschnupfen |
| 4.5 | Dauerschnupfen |
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Dieses Kapitel erläutert zunächst den Aufbau und die Funktion der oberen Atemwege. Anschließend werden der Heuschnupfen, der allergische Dauerschnupfen sowie andere Ursachen einer chronisch verstopften Nase besprochen.
Zu den oberen Atemwegen zählen die Nase und der Rachen.
Mit der Nase in Verbindung stehen die Nasennebenhöhlen,
die größten sind die Stirnbeinhöhle und die beiden Oberkieferhöhlen.
Die Ohrtrompete zieht vom oberen Nasenrachenraum zur Paukenhöhle
des Mittelohrs, sie ist für den Druckausgleich zwischen Mittelohr und Rachen
zuständig. Die Schleimhaut des Nasenrachenraums setzt sich auch nach unten
in die Schleimhaut der Luftröhre und der Bronchien fort.
Der Begriff "united airways" = "vereinigte Atemwege" drückt
diesen anatomischen und funktionellen Zusammenhang anschaulich aus. Diese Tatsache
hat jedoch auch zu Konsequenz, dass bei Allergien im Nasenrachenraum auch die
Nasennebenhöhlen, das Mittelohr und die Bronchien in Mitleidenschaft gezogen
werden können (siehe 
Abbildung 4-1).
Abbildung 4-1: Aufbau der oberen und unteren Atemwege
Die Nase hat die wichtigen Funktionen der Erwärmung, Befeuchtung und Reinigung der eingeatmeten Luft. Die Einatemluft wird in der Nase von Raumtemperatur auf etwa 30°C erwärmt und stark befeuchtet. Fast alle Teilchen über einer Größe von 10 µm (z.B. Pollen) werden in der Nase abgefangen und gelangen nicht in die tieferen Atemwege. Die meisten Teilchen unter 2 µm (z.B. Schimmelpilzsporen) passieren ungehindert. Die Nase hat auch die Funktion einer "Gasmaske", indem sie viele wasserlösliche Gase wie Formaldehyd oder Ozon zum großen Teil zurückhält.
Wird durch den Mund geatmet, fallen die genannten Schutzmechanismen aus. Es kann dadurch zu einer Austrocknung und Reizung der Bronchialschleimhaut kommen und Allergieauslöser können direkt in die Lunge gelangen. Dies ist besonders für Personen mit überempfindlichem Bronchialsystem bedeutsam. Weiterhin fungiert die Nase als Riechorgan und Klangkörper beim Sprechen und Singen. Interessant ist, dass alle drei bis sechs Stunden die Schleimhaut einer Nasenseite anschwillt und auf der Gegenseite abschwillt, sodass es in regelmäßigen Abständen zu einer Umverteilung des Atemstroms zwischen rechts und links kommt.
Etwa 50% des Widerstandes, den die Luft überwinden muss, bis sie in die tiefsten Atemwege gelangt ist, wird durch die Nase hervorgerufen. Vor allem bei Säuglingen und kleinen Kindern wird die Atmung durch eine Verlegung der Nase deutlich beeinträchtigt.
Kennzeichen allergischer wie nichtallergischer Erkrankungen der Nase ist die Übererregbarkeit der Nasenschleimhaut. Unterschiedliche Reize wie Kälte, Staub oder allergische Auslöser können zu einer Anschwellung der Nasenschleimhaut führen, was die Nasengänge einengt und die Atmung erschwert. Zusätzlich kann es zu einem wässrigen Ausfluss kommen.
Das Leitsymptom allergischer Erkrankungen der Nase ist der Schnupfen: entweder in Form einer laufenden Nase (Fließschnupfen) mit Absonderung von wässrigem Sekret oder einer verstopften Nase (Stockschnupfen) mit blockierter Nasenatmung. Man unterscheidet den saisonal zu einer bestimmten Jahreszeit auftretenden allergischen Schnupfen (z.B. Heuschnupfen bei Pollenallergie) vom allergischen Dauerschnupfen, der mehr oder weniger konstant das ganze Jahr über besteht.
Der sechsjährige Paul macht an einem der ersten schönen Tage im Mai mit seinen Eltern und Geschwistern einen Ausflug ins Grüne. Er tollt den ganzen Tag in Wald und in Wiesen herum. Nachmittags fängt Paul an, die Augen zu reiben, die Nase juckt. Als die Familie am Abend nach Hause kommt, hat Paul knallrote Augen, die Nase läuft. An den folgenden Tagen regnet es, Paul geht es gut. Beim nächsten Ausflug am folgenden Wochenende geht es wieder los: Pauls Nase juckt und läuft, die Augen tränen. Die Mutter ahnt jetzt, was los ist. Sie kennt die Symptome aus eigener Erfahrung: Heuschnupfen.
Unter Heuschnupfen versteht man einen saisonal auftretenden allergischen Schnupfen (= saisonale allergische Rhinitis), der durch Pollen hervorgerufen wird. Die Beschwerden werden jedoch nicht durch Heu, sondern durch die Pollen des blühenden Grases ausgelöst. Die Nase ist auch nicht das einzige befallene Organ: auch die Augen und die Nasennebenhöhlen können mitreagieren. Der Ausdruck Pollinose schließt alle durch Pollen hervorgerufenen Krankheitserscheinungen (beispielsweise auch ein durch Pollen ausgelöstes Asthma bronchiale) ein.
Durch ihre Eigenschaft als Filterorgan für die Einatemluft ist die Nase ständig mit potentiellen Allergieauslösern in Kontakt. Es verwundert daher nicht, dass der Heuschnupfen die häufigste allergische Erkrankung überhaupt ist. Inzwischen leiden etwa 10% aller Kinder und bis zu 20% der Jugendlichen daran. Die Häufigkeit des Heuschnupfens hat in den letzten Jahrzehnten etwa um das Zehnfache zugenommen. Der Heuschnupfen beginnt oft schon im vierten bis sechsten Lebensjahr und erreicht einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem zehnten und zwanzigsten Lebensjahr. Der Erkrankungsbeginn verschiebt sich zunehmend in Richtung Kleinkindesalter.
Typisch ist ein streng saisonales Auftreten der Heuschnupfensymptome während der Blütezeit der auslösenden Pflanzen.
Zunächst tritt ein Nasenjucken mit heftigem Niesreiz auf. Die von Kindern häufig durchgeführte Handbewegung von der Oberlippe zur Nasenspitze wird als "allergischer Gruß" bezeichnet. Es folgt eine wässrige Absonderung aus der Nase. Bis zu 20 ml Sekret pro Stunde kann die Nase abgeben. Parallel dazu kommt es zu einer Schwellung der Nasenschleimhaut, die Nase verstopft, die Sprache klingt näselnd. Ein Jucken am Gaumen oder Rachen zeigt an, dass die Allergene bis in den Rachen gewandert sind. Ein Verschwellen der Nasennebenhöhlen führt zu Schmerzen im Bereich der Nasennebenhöhlen und zu einem dumpfen Druck im Kopf. Auch ein Jucken im Gehörgang (Gehörgang und Rachen werden vom selben sensiblen Nerven versorgt) und ein Druck in den Ohren (durch eine Blockierung der Mittelohrbelüftung über die Ohrtrompeten) können sich zeigen. Geruchs- und Geschmackssinn werden gestört. Im akuten Schub kann das Allgemeinbefinden, einem grippalen Infekt ähnlich, deutlich beeinträchtigt sein.
Oft ist beim Heuschnupfen auch die Bindehaut der Augen mitbeteiligt. Es kommt zu Augenjucken. Verstärkt durch ständiges Reiben werden die Augen rot, brennen und tränen. Die Beeinträchtigung kann enorm sein. Die Augensymptome können auch ohne Nasensymptome als alleinige Zeichen einer Pollenallergie auftreten.
Bei 30 bis 40% der Betroffenen reagieren im Laufe der Zeit auch die Bronchien überempfindlich auf Pollen, es kann zu einem Asthma bronchiale kommen (sogenannter "Etagenwechsel").
Auslöser des Heuschnupfens sind Pollen (= Blütenstaub). Pollen sind bei höheren Pflanzen die Träger des männlichen Erbguts. Sie werden durch den Wind aufgewirbelt und in großen Mengen unter Umständen kilometerweit durch die Luft getragen. Die in den Pollen vorhandenen Eiweißbestandteile lösen die allergischen Reaktionen aus.
Weitere Informationen über Pollen siehe 
Kapitel 12.
Die Vorgeschichte mit dem saisonalen Auftreten der Symptome liefert bereits die entscheidenden Hinweise.
Bei der Untersuchung findet der Arzt neben einer laufenden
oder blockierten Nase mit geschwollener Nasenschleimhaut und geröteten Augen
bei Kindern oft weitere Zeichen: dunkle Ringe und eine Anschwellung unter den
Augen, durch häufiges Reiben der Nase eine quere Falte im unteren Nasendrittel,
bei Verlegung der Nase eine Mundatmung mit nächtlichem Schnarchen. Zusätzlich
kann ein Erguss im Mittelohr vorliegen. Die Lunge wird zum Ausschluss einer Mitreaktion
der Bronchien ebenfalls abgehört. Ein Pricktest mit den
verdächtigten Pollen identifiziert schließlich den oder die Auslöser.
Alternativ kann bei kleinen Kindern oder bei Vorliegen von Ekzemen ein RAST
durchgeführt werden (siehe
Kapitel 3.5 und 3.6). Im Frühstadium
eines Heuschnupfens oder wenn isoliert eine allergische Bindehautentzündung
besteht können allerdings der Prick- und RAST-Test unauffällig sein.
In Zweifelsfällen kann ein Nasenabstrich mit Untersuchung der Eosinophilenzahl (mehr als 10% Eosinophile sprechen für einen allergischen Schnupfen) oder eine nasale Provokation weiterhelfen.
Die Therapie des Heuschnupfens umfasst die Reduktion des Pollenkontakts, die Ausschaltung weiterer Reizfaktoren wie Zigarettenrauch, die medikamentöse Therapie und eventuell die Hyposensibilisierung (siehe Tabelle 4-1).
Tabelle 4-1: Therapie des Heuschnupfens
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1) Pollenkontakt reduzieren
Da Pollen praktisch allgegenwärtig sind, ist eine vollständige
Meidung des Pollenkontakts natürlich unmöglich. Wichtige Ratschläge
für Pollenallergiker, wie man den Pollenkontakt einschränken kann, finden
Sie in
Kapitel 12.1.
2) Medikamentöse Therapie
Falls trotz Einschränkung des Pollenkontakts weiterhin ausgeprägte Symptomen
bestehen, wird eine medikamentöse Behandlung erforderlich. Es gibt Medikamente,
die eher vorbeugend wirken, und Medikamente, die akut auftretende Beschwerden
lindern.
Die innerliche Anwendung von Kortikoiden bei Heuschnupfen muss absoluten Ausnahmen vorbehalten bleiben, da bei längerfristiger Anwendung unter anderem mit Wachstumsstörungen zu rechnen ist!
3) Hyposensibilisierung
Die Pollenallergie ist das klassische Anwendungsgebiet der Hyposensibilisierungsbehandlung
(siehe auch Kapitel
13). Bei der Hyposensibilisierung werden dem Körper in steigender
Dosis die auslösenden Pollen verabreicht, bis das Immunsystem nicht mehr
allergisch auf die Pollen reagiert. Goldstandard ist die subkutane Hyposensibilisierung,
bei der die Allergene unter die Haut gespritzt werden. Eine Hyposensibilisierung
ist unter folgenden Voraussetzungen sinnvoll:
Der Heuschnupfen beginnt meist im Kindes- oder Jugendalter, kann jedoch prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten. Der Verlauf ist sehr variabel und die Verlaufsbeurteilung wird durch einen in verschiedenen Jahren unterschiedlich starken Pollenflug erschwert. Ein Heuschnupfen kann sich im Einzelfall nach einer Anzahl von Jahren abschwächen oder ganz verlieren. Bei 30 bis 40% der Heuschnupfenpatienten entwickeln sich jedoch Zeichen eines Pollenasthmas, sodass der Heuschnupfen auf keinen Fall als Bagatellerkrankung eingestuft werden darf. Im höheren Lebensalter stellt der Heuschnupfen allerdings kaum noch ein größeres Problem dar (das Immunsystem wird träger).
Folgende Faktoren können den Verlauf einer Heuschnupfenerkrankung komplizieren:
Diese Punkte zeigen, dass ein Heuschnupfenpatient ärztlich gut überwacht werden muss, vor allem wenn eine anhaltende Verschlimmerung der Symptome auftritt oder neue Symptome hinzutreten.
Unter Heuschnupfen versteht man einen durch Pollen hervorgerufenen saisonalen allergischen Schnupfen mit Nasenjucken, Niesreiz, laufender oder verstopfter Nase. Die meisten Patienten erkranken im Kindes- und Jugendalter. Meist sind auch die Augen in Form einer Bindehautentzündung mit Augenjucken, -rötung, -brennen und -tränen mitbeteiligt. Eine Bindehautentzündung kann jedoch auch das alleinige Symptom einer Pollenallergie sein. Im Akutstadium kann das Allgemeinbefinden ähnlich wie bei einem grippalen Infekt deutlich beeinträchtigt sein. Als Komplikationen können Mittelohrergüsse, Nasennebenhöhlenentzündungen und Kreuzallergien zu Nahrungsmitteln auftreten. Auch wegen der Gefahr der Entwicklung eines Pollenasthmas bei 30 bis 40% der Patienten ist der Heuschnupfen nicht als Bagatellerkrankung anzusehen!
Die Diagnose wird durch die Anamnese und den Nachweis einer Pollenallergie mit dem Pricktest oder RAST gestellt. Die Behandlung des Heuschnupfens umfasst die Reduktion des Pollenkontakts sowie die örtliche und/oder innerliche Anwendung von antiallergisch wirkenden Medikamenten. Bei Beschwerden, die medikamentös schlecht kontrollierbar sind oder wenn die Entwicklung eines Pollenasthmas droht, ist eine Hyposensibilisierung zu empfehlen.
Patrizia, vierzehn Jahre alt, hatte den ganzen Winter über eine verstopfte Nase, was sie auf wiederholte "Erkältungen" zurückführte. Als die Symptome aber auch noch im August anhalten, beginnt sie sich doch zu wundern und geht zur Ärztin. Diese findet eine geschwollene Nasenschleimhaut und führt einen Hauttest durch. Es zeigen sich positive Reaktionen gegen Hausstaubmilben und Gräserpollen. Die Diagnose lautet: Allergischer Dauerschnupfen, ausgelöst durch eine Milbenallergie und verstärkt durch eine Gräserpollenallergie. Die von der Ärztin vorgeschlagene Milbensanierung im Schlafbereich lindert die Beschwerden bereits deutlich. Falls sich die Beschwerden im nächsten Jahr zur Gräserpollenzeit wieder verschlechtern, wird Patrizia zusätzlich ein antiallergisches Nasenspray erhalten.
Beim Dauerschnupfen bestehen die Symptome praktisch das ganze Jahr über, wenn auch die Schwere der Symptome wechseln kann. Auch hier können eine "laufende Nase" mit wässriger Absonderung und eine "verstopfte Nase" mit Atemproblemen und nächtlichem Schnarchen im Verlauf abwechseln. Die Augen sind weniger häufig als beim Heuschnupfen mitbetroffen.
Es gibt eine allergische und eine nichtallergische Form des Dauerschnupfens:
1) Allergischer Dauerschnupfen
Auslöser eines allergischen Dauerschnupfens können sein:
Kapitel 12.2)
Kapitel 12.3)
Kapitel 12.4)
Kapitel 12.1). Hausstaubmilben, Tiere und Schimmelpilze können gemeinsam oder abwechselnd einen allergischen Dauerschnupfen verursachen. Außerdem kann eine Allergie gegen eine Vielzahl von Pollen unterschiedlicher Blütezeit Dauersymptome hervorrufen. Es kann mitunter schwierig sein, das hauptverantwortliche Allergen ausfindig zu machen.
2) Nichtallergischer Dauerschnupfen
Beim nichtallergischen Dauerschnupfen besteht eine Überempfindlichkeit
der Nasenschleimhaut gegen eine ganze Reihe unterschiedlicher Reizfaktoren.
Kälte, Wärme und verschiedene Reizstoffe in der Luft führen zu
einer Anschwellung der Nasenschleimhaut. Die Diagnose eines nichtallergischen
Dauerschnupfens kann nur gestellt werden, wenn zuvor allergische Auslösefaktoren
ausgeschlossen worden sind. Auch eine Kombination allergischer und nichtallergischer
Mechanismen ist möglich. Bei Erwachsenen gibt es eine Verlaufsform, welche
mit einer Polypenbildung in der Nase einhergeht.
3) Weitere Ursachen einer chronisch verstopften Nase
Nach Erhebung der Anamnese erfolgt zunächst die genaue Untersuchung der Nase. Der Arzt sucht z.B. nach Einengungen in der Nase oder einer verkrümmten Nasenscheidewand, die Nasenschleimhaut und die Trommelfelle werden beurteilt und die Lunge abgehört. Mit einem Pricktest oder RAST wird nach auslösenden Allergenen gefahndet. Eventuell wird die Wirkung von Allergenen direkt an der Nasenschleimhaut getestet (nasale Provokation) oder ein Abstrich von der Nasenschleimhaut zur Bestimmung der Eosinophilenzahl entnommen. Bei Verdacht auf eine schwerwiegende Beteiligung der Nasennebenhöhlen wird unter Umständen eine Röntgenuntersuchung der Nasennebenhöhlen durchgeführt.
An erster Stelle der Therapie steht, soweit möglich, die Vermeidung des Kontaktes mit dem auslösenden Allergen und anderer Reizfaktoren wie Zigarettenrauch. Beim nichtallergischen Dauerschnupfen müssen die im Einzelfall wichtigen provozierenden Reize wie Kälte minimiert werden. An zweiter Stelle steht die medikamentöse Therapie, bei allergischem Dauerschnupfen kommt auch eine Hyposensibilisierung in Betracht.
1) Allergenvermeidung
Beim allergischen Dauerschnupfen ist die wichtigste Maßnahme die Allergenvermeidung.
Kapitel 12.2
Kapitel 12.3
Kapitel 12.4
Kapitel 12.1. 2) Medikamentöse Therapie des Dauerschnupfens
Die medikamentöse Therapie des allergischen Dauerschnupfens erfolgt wie beim Heuschnupfen zunächst mit einem antiallergischen Nasenspray (z.B. Allergodil®, Fenistil® Nasal, Irtan®, Livocab®). Kurzzeitig können auch hier abschwellende Nasensprays (z.B. Nasivin®, NasenSpray ratiopharm®, Olynth®, Otriven®) für maximal eine Woche verabreicht werden, langdauernder Gebrauch trocknet die Nasenschleimhaut aus! Antihistaminika zum Einnehmen (z.B. Aerius®, Lisino® und Generica, Telfast®, Zyrtec® und Generica, Xusal®) wirken beim Dauerschnupfen weniger gut als beim saisonalen Heuschnupfen. Kortikoid-haltige Nasensprays (z.B. Flutide®, Nasonex®, Syntaris®) haben bei "blockierter Nase" den besten Erfolg, sollten jedoch bei Kindern nur über einen begrenzten Zeitraum eingesetzt werden.
3) Hyposensibilisierung
Insbesondere bei Milben- und Tierallergien kann mit gutem Erfolg hyposensibilisiert
werden, wenn die konsequente Meidung des Allergieauslösers nicht möglich
ist (siehe
Kapitel 13).
4) Weitere ergänzende Maßnahmen
Die Komplikationen des allergischen Dauerschnupfens sind wie beim Heuschnupfen Nasennebenhöhlenentzündungen, Mittelohrergüsse und die Entwicklung eines Asthma bronchiale. Nasennebenhöhlenentzündung und Mittelohrergüsse gehen in der Regel parallel mit dem Ausprägungsgrad des Dauerschnupfens. Wenn ein allergischer Auslöser ausgeschaltet werden kann und sich der Schnupfen bessert, gehen auch die anderen Begleiterscheinungen zurück.
Bei einer Nasennebenhöhlenentzündung muss zunächst ein guter Sekretabfluss aus den Nasennebenhöhlen in die Nase gewährleistet sein. Daher werden abschwellende Nasentropfen gegeben. Bei einer schweren eitrigen Nasennebenhöhlenentzündung muss antibiotisch behandelt werden.
Mittelohrergüsse sind häufig ein ausgesprochen hartnäckiges Problem. Die immer noch geübte Verwendung abschwellender Nasentropfen über Wochen mit dem Ziel, die Ohrtrompete zwecks einer besseren Belüftung des Mittelohres abzuschwellen, ist in ihrer Wirksamkeit nicht gesichert und kann die Nasenschleimhaut austrocknen. Kaugummikauen und die Verwendung eines Nasenballons können die Mittelohrbelüftung verbessern. Bei hartnäckigen Mittelohrergüssen mit Beeinträchtigung des Hörvermögens muss manchmal über einen Trommelfellschnitt (Parazentese) die Flüssigkeit aus dem Mittelohr abgelassen werden oder ein Paukenröhrchen als Drainage eingelegt werden. Meist werden dann auch gleichzeitig die Polypen entfernt.
Beim Dauerschnupfen bestehen im Gegensatz zum Heuschnupfen die Beschwerden mehr oder weniger stark ausgeprägt das ganze Jahr über. Das Symptom der blockierten Nase steht meist im Vordergrund.
Man muss den allergischen vom nichtallergischen Dauerschnupfen unterscheiden. Beim allergischen Dauerschnupfen sind ganzjährig vorkommende Allergene wie Hausstaubmilben, Schimmelpilze und Hausstiere die Hauptauslöser. Diese Allergien können auch untereinander oder mit einer Pollenallergie kombiniert auftreten. Beim nichtallergischen Dauerschnupfen liegt eine unspezifische Überempfindlichkeit der Nasenschleimhaut gegen unterschiedliche Reizfaktoren wie Kälte, Wärme und verschiedene Reizstoffe vor. Auch ist eine Kombination allergischer mit nichtallergischen Faktoren möglich.
Therapeutisch werden im Akutfalle begrenzt auf wenige Tage abschwellende Nasentropfen eingesetzt. Bei einer allergischen Ursache wird ein Antihistaminikum-haltiges Nasenspray verabreicht. Innerliche Antihistaminika wirken beim Dauerschnupfen nicht so gut wie beim Heuschnupfen. Kortikoide als Nasenspray haben bei blockierter Nase den besten Effekt, sollten jedoch bei Kindern nur über einen begrenzten Zeitraum verwendet werden.
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